【谣言粉碎】顺产的初产妇100%都要侧切？
面对谣言，六层楼选择站出来认真地把问题说清楚，只要能帮助到一个人，这件事情就是有意义的。
这个谣言曾经红极一时，相传每一个到医院顺产的初产妇都要被侧面来一刀，这样做的的背后蕴含着医生及医院的阴谋。当时看到的时候乐的前仰后合，被作者的缜密思路所逗乐，但是今天看到还是有人来问这件事情，看来关于会阴侧切这方面的事情还需要聊一聊。
首先，分娩时会阴切开有两种方式一种是会阴正中切开术，另外一种才是今天的主角——会阴侧切。这都是产科非常常见的手术，当然在国外也是最常见的手术之一，因为这是一种古老的手术。那么按照六层楼以往的惯例，只要谈到手术就要谈到它的适应症、禁忌症、并发症等等。所以仅从这一点来看就知道说出这样谣言的人也只是个门外汉，临床医生在看到这些信息的时候的感受大概就跟最近六层楼看了三分钟热播电视剧《青年医生》的感受差不多。当然，会阴侧切也的确存在着过度医疗的问题，这个放到后面说。
相关文献报道，阴道分娩会阴裂伤的发生率超过95%，也就是说基本上大多数孕妇即使不做侧切手术，也会有会阴裂伤的。通常会阴裂伤的方向就是自阴道口下缘，沿会阴体向肛门口裂开。按照损伤程度可分为4度：1度最表浅，就是黏膜损伤，没有达到会阴肌层，出血少，这种情况可以不缝，或者裂口长的话表浅的缝个几针就可以了；2度比较深，达到会阴的肌层，但是肛门括约肌是完整的，出血会比较多，所以2度裂伤都是要缝合的，主要为了止血，盆底结构一般不会受影响；3度裂伤就伤及肛门括约肌了，如果不严密缝合的话，可能造成大便失禁；4度裂伤可以达到直肠黏膜甚至穿破直肠，如果不严密缝合会出现阴道直肠瘘，看这个名字你就可以理解这个病对于你的生活质量的影响了。之前提到的95%发生裂伤，主要指的是1度和2度裂伤，简单止血缝合后即可，3度少见，4度罕见。
既然在分娩过程中会阴裂伤这么常见，那么助产士在接生的时候，胎儿娩出之前，最主要的工作就是保护会阴，尽量不出现3度4度裂伤，这个时候就要提到会阴切开手术了，会阴切开术就是一种保护手段。会阴侧切是自阴道口下缘，向侧下方剪开（四、五点方向或七、八点方向），可以扩大产道的出口，分散会阴体向下的张力，起到保护会阴的作用。简单的讲这个过程就是把一个核桃从一个塑封袋里挤出来，核桃大袋口小，使蛮力袋子就撕裂了，不能用了，如果实时的把袋口扩大则可以很好的解决这个问题，但是也会有损伤，有可能损伤的是部分肛提肌，疼痛会比较明显。会阴正中切开是自阴道口下缘沿会阴体向下切开，可以扩大产道出口，又避免损伤肛提肌，缝合之后疼痛会轻很多，但是你会发现，正中切开的方向恰好是会阴裂伤的方向。所以有文献报道，会阴正中切开可能会增加会阴3度裂伤风险，所以很多情况下会阴侧切都取代了正中切开。
另外，除了减少严重会阴裂伤的发生，因为会阴侧切扩大了产道出口，所以还可以缩短第二产程时间，对于一些胎儿较大或者有产科并发症的产妇来说，就更有必要会阴侧切了，几乎是必须的。那么是不是每个平产的产妇都要做会阴侧切呢？否。虽然会阴侧切可以降低会阴严重裂伤的发生，但是毕竟这是一次手术操作，术后疼痛会比不做侧切的更厉害。那么这就要看助产士的判断了，如果助产士经过评估，认为以自己保护会阴的能力，即使不做侧切也不会造成严重裂伤，那么他就完全可以不做侧切。这样，如果只是1度裂伤就更好了，比侧切损伤小，不做侧切是值得的，如果会阴裂伤到了2度，也就跟做侧切结果差不多了。
那么要评估什么呢？包括会阴条件，胎儿体重，自己的会阴保护能力等等。都是很主观的东西，而且估计胎儿体重即使是有二三十年经验的专业产科医生，也可能会有比较大的偏差。那么，如果经过自己的评估，本以为是不会有严重损伤的，没有做侧切，结果真的出现了严重后果，比方说出现了无法缝合的3度裂伤，那么按照医疗事故的判断，这是属于医务人员因为过于自信而出现的主观过失，是属于医疗事故的；而如果做了侧切，即使出现了3度裂伤，因为是完全按照医疗原则处理的，属于因医学局限性而无法避免的损害，医生是没有过失的。再说直白点，就是如果不做侧切，就是医生和病人一起担风险，而做了侧切，医生就不用承担这方面的风险了。试想，医生只是作为一个职业，养家糊口罢了，而为了一个素不相识的人，要去担可能会被这个人送上被告席的风险，那么，出于自我保护考虑，对于那些没有十足把握的病人，很多医生和助产士还是选择了侧切。因此，即使是全世界范围内，都认为会阴侧切是被做的过度了。我曾经看过文献，美国侧切率超过2/3，欧洲稍低点，也超过50%，最高的是阿根廷，超过90%。国内的数据我没看到过，估计在80%左右。这个时候反过头来严重会阴裂伤的发生几率，很显然这是过度医疗。
其实会阴侧切是损伤不大的手术，和没有侧切比起来，主要问题是短期内的疼痛；而长期影响，比方说性交痛，和没有侧切比起来差别不大，因为不做侧切大多数人也是会有会阴裂伤的。但是它反映出一个问题，也是一个世界性的问题，就是过度治疗问题。很多人一提到过度治疗，首先想到的是黑心医生骗钱，即使不是骗钱，也说明医生的良心大大的坏了。其实，其根本原因还是医学的局限性，从而让医疗活动承担了太多风险。很多时候，医生给出的治疗就是在拼胆量，正好恰到好处的治疗可能医生本人就要冒比较大的风险，胆子小一点的可能就会去选择让自己冒更小的风险但是有些过度的治疗了。当然，这个过度治疗也是在医疗原则范围内的。这大概就是医生对于过度医疗的理解。
好了，就讲到这里吧，如果有需要的话，抽时间六层楼再跟各位分享促进会阴侧切切口愈合的措施的相关信息。对了这一期的信息值得分享。
今天下午跟一位微博的大V聊了一会儿，她最近正在忙着做自己的门诊，离开体制内的原因很简单，就是安安静静开开心心做医生这一件事。当然更多的讨论集中于互联网医疗，聊得很投机的是她提出的一些设想恰恰是六层楼目前正在做的事情。其实有关互联网医疗的事情可以用一个比喻来形容：面前就是医疗的大河，有公立医院的大船，也有私立医院的小船，都可以过河，只是大船里河岸远一些，要想上船就要趟水，小船离河岸很近但是花费高，马力不强，有可能走弯路，那么互联网医疗就像是挽起裤管在水里等着各位的六层楼，随时准备着做三件事情：第一件背着患者过河；第二件背着患者送上大船，第三件给小船扶正方向增加马力。这个办法虽然有些笨，但是可以帮助到需要帮助的人，那自然湿了裤管也无妨。也许将来不只有一个六层楼，而是越来越多的六层楼挽起裤管在静静的站在水里，双腿微曲、身体前倾着虚“背”以待。我想应该不会太久。
晚安，六层楼背上的你们。
信息来源：田吉顺医生
图片来源：站酷